容易误诊的 直肠前突
56岁的刘阿姨就诊时对我说到：便秘3年多，吃过两次中药，每次都是吃了4-5个月，大便好不容易恢复正常，停药不久，又打回原形。听朋友介绍也吃过酵素、喝过青汁，可是大便经常解不干净，一个月里么有10-15天是拉不干净的。做过生物反馈，肛门坠胀是好了很多。但是大便还是经常不通畅，要么早上起来拉一点点，量少，羊屎蛋一样，套着保鲜袋往里面摸，可以摸到大便，但是怎么使劲都拉不出来，要么就卡一整天，都在那个位置，难受的很，坐立不安；要么到晚上洗澡的时候，手助排便或者开塞露。平时并没有明显不适症状，怀疑自己是不是得了什么“不治之症”？不然一个便秘怎么那么难好？通过刘阿姨的讲述，我脑海浮现出一个病名“直肠前突”。
直肠前突又称直肠膨出，是后盆底松弛性疾病，后盆底是指自宫颈环至会阴体部分，包括主骶韧带、阴道顶端结构、直肠阴道筋膜、会阴体以及肛门外括约肌。直肠前突的主要临床表现是出口梗阻型便秘，其发病率较高，据统计，在中老年女性中发病率为75%～81%，但有些人临床症状并不明显，所以，其确切发病率并不清楚。
病因
1.分娩
胎儿经阴道分娩，可导致直肠阴道隔松弛，耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠阴道隔变薄。有人统计，93%的经产妇有不同程度的直肠前突，77%的患者多在产后发病。
2.年龄
直肠阴道隔是位于阴道后壁与直肠前壁之间的一层筋膜，此筋膜含致密的胶原蛋白、丰富的平滑肌及弹性纤维。绝经后的妇女全身弹性纤维减少，直肠阴道隔松弛，直肠前突的程度就会逐渐增加。
3.慢性便秘
长期慢性便秘，排便困难，排便用力使干硬的粪便对直肠前壁和阴道后壁产生重压，形成直肠前突。
临床表现
1.排便困难
排便困难是直肠前突的主要症状。少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。
2.便不尽
每次便后总有排不干净的感觉，越用力导致直肠前突越深，造成恶性循环。
3.排便间隔时间长
只有在有足够多的粪便产生时，才能产生有效刺激，才有便感。因直肠内有效排便压力的降低，造成粪便不能直接排出，必须等到直肠内粪便多出很多时才能排出来。
4.下坠感
由于粪块积存在直肠内，患者有肛门下坠感。个别患者会阴及阴道有肿胀感，肛门阻塞感。
5.腹胀
直肠前突排便困难的同时，有时排气也会受到影响，肠道内气体排出不畅，就会引起腹胀。
检查
1.直肠指诊
直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。用力排粪时突出更明显。
2.排粪造影
可见到直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。前突的形态多为袋状，鹅头角状或土丘状，边缘光滑，如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂嵌留；如合并耻骨直肠前肌病变，则多呈鹅征。
3.所隔排出试验
将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部，注入100ml气体。让患者用力做排便动作，从中了解直肠的排泄功能。正常者5分钟内可将气囊排出，超过5分钟者为排出延迟。
临床分期
直肠前突根据它向阴道突起的深度分三度
轻度：深度在0.6-1.5cm
中度：深度在1.6-3cm
重度：深度超过3cm
治疗
1.保守治疗（轻度直肠前突）
不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调“三多”：
（1）多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；
（2）多饮水，每日总量达2000～3000ml；
（3）多活动。
通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规的非手术治疗，症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。
2.手术疗法（中度、重度直肠前突）
有经直肠内修补（PPH术）和经直肠闭式修补（Block）法。具体手术方法由医生根据病情决定。
预后（对于某种疾病发展过程和最后结果的估计）
部分患者经过合理用药可使大便通畅，局部症状得以缓解，如用药效果不佳者可考虑手术治疗，但术后需要注意防止复发。
刘阿姨在我科行手术治疗后，经过1周在院调理，出院至今已有三个月，回访上述症状完全消失，完全没有了排便困扰。
如何预防
1.男性直肠前壁组织较致密，女性直肠阴道隔较薄弱易形成直肠前突，故直肠前突是女性出口梗阻的特有X线征象，治疗以疏通排出道为主，即解决直肠黏膜脱垂，直肠瓣过宽，内括约肌失弛缓，肛管狭窄后直肠前突减轻甚至消失，便秘症状缓解。
2.多吃蔬菜、水果及富含粗纤维的食品，多饮水，坚持每天睡前取蜂蜜2匙冲开水150～200ml代茶饮,晨起空腹喝淡盐水1杯，制定合理的饮食方案，建立良好的饮食习惯，保持饮食的营养，选择清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、青菜、鱼、蛋等，少吃辛辣刺激性的食品。
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微编：张杨
审稿：龙陆霞、李志生
来源：宜章县中医院肛肠科
