美国结直肠外科医师协会对结直肠手术和阿片类药物应用的指南解读

美国结直肠外科医师协会对结直肠手术  

和阿片类药物应用的指南解读

王傲琪, 汪晓东. 美国结直肠外科医师协会对结直肠手术和阿片类药物应用的指南解读. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(12): 1565-1568. doi: 10.7507/1007-9424.202104049 

阿片类药物滥用是由于阿片类药物使用数量、次数增多等导致的，围手术期阿片类药物的使用是造成阿片类药物滥用最主要的原因之一，导致结直肠围手术期患者的住院时间延长、治疗费用增高、治疗效果下降等一系列问题。结直肠外科医生需要了解他们的处方行为如何影响阿片类药物依赖以及如何安全地减少围手术期阿片类药物的使用。故美国结直肠外科医师协会（American Surgeon of ColoRectal Surgery Society，ASCRS）在 2021 年发布了针对结直肠癌手术和药物应用的实践指南（简称“实践指南” ）。笔者现针对其中提出的相关实践建议进行解读并综述分析我国相关的文献与资料。

1　外科领域阿片类药物滥用的原因

1.1   阿片类处方增多

“实践指南”中提供的数据显示，美国的阿片类药物滥用始于 1990 年代阿片类处方增多。自 1999 年以来，它已造成 75 万人死亡，其中包括 2018 年美国 46 802 例药物过量死亡[1-2]。美国相关文献[3]报道，使用阿片类药物的总体经济负担估计为每年 785 亿美元，其中包括医疗保健、戒毒治疗和刑事司法系统费用。

1.2   外科手术后阿片类药物使用时间较长

从临床实践来看，围手术期阿片类药物的使用对发生阿片类药物滥用有着很大的影响。有文献[4]报道提到，在美国大约 80% 的外科手术后患者使用了阿片类药物，大约 6% 的患者在小手术后仍使用阿片类药物 3～6 个月。这种高比例的阿片类药物使用，很大程度上增加了患者对阿片类药物依赖的风险[5]。

1.3   阿片类药物的可储存性

手术后处方开具的阿片类药物大多数（67%～92%）未被使用，存在可能被用于他途的情况[6]。60% 的非医疗阿片类药物使用者报告说，他们的药物来自家人或朋友[7]。这也增加了阿片类药物滥用或者违规使用的风险。

2　我国外科领域阿片类药物的应用

在外科领域中，阿片类药物主要应用在围手术期中，包括：全身麻醉镇痛、局部麻醉辅助镇痛和术后急性疼痛的治疗[8]，因而出现被用作他途的的可能性较小，这一点要明显优于美国相关研究所报道的情况。

2.1   术前阿片类药物的应用

术前阿片类药物的使用、误用或滥用是术后并发症发生率和死亡率增高的高危因素[9]。

考虑到阿片类药物可能造成的不良预后，建议应对已在术前使用了阿片类药物的患者进行早期镇痛管理，采用其他非阿片类药物缓解疼痛。有研究[10-11]表明，对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合使用可以加强术前镇痛效果，并作为患者自控镇痛（patient controlled analgesic，PCA）的辅助药物，以降低对阿片类药物的需求。

2.2   术中阿片类药物的应用

阿片类药物是外科手术中全身麻醉诱导过程中的常用药物，以减轻喉镜置入和气管插管所致的应激反应。在全身麻醉维持期间，阿片类药物可以减弱由手术刺激所引起的自主反射，从而减少镇静催眠药物的用量，有助于患者更快的苏醒[12]。近年研究[13]显示，采用无阿片类药物全身麻醉替代阿片类药物麻醉，即结合多种药物和（或）技术的麻醉方式，可获得高质量的全身麻醉。该研究通过吸入、静脉给药途径以及筋膜平面阻滞技术来实现术中患者的镇静和止痛，有效地减少了术中阿片类药物的使用和术后并发症的发生。

2.3   术后阿片类药物的应用

在术后恢复期，对于患者轻、中度疼痛，可采用口服阿片类药物的方式缓解疼痛；对于重度疼痛患者，推荐采用阿片类药物静脉自控镇痛，联合使用非阿片类镇痛药物。在术后阶段，镇痛管理的决策方案为延续以减少阿片类药物使用为核心的多模式镇痛技术，有助于实现在最短时间内使用最低剂量的阿片类药物以建立足够镇痛效果的目标[14]。现阶段，加速外科康复理念在我国推广度较高，结合多模式镇痛在外科术后的广泛应用，对术后患者的康复以及减少阿片类药物的使用有一定的积极作用，得到了普遍的认可[15]。

目前我国对于阿片类药物使用情况的分析研究较少。有研究[16]显示，从 2014–2017 年，对国际麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）发布的治疗中、重度疼痛的 5 种阿片类药物（吗啡、芬太尼、哌替啶、氢吗啡酮和羟考酮）进行了分析，结果表明 5 种药物中使用量最大的是吗啡，该研究从药物种类、药物剂型及药物使用地区方面进行了阐述，结果显示我国阿片类药物的整体使用情况呈上升趋势。但是该研究并没有对其他阿片类药物的使用情况进行分析，结果具有片面性，但仍为今后的研究提供可能的基础和思路。

3　阿片类药物的立法

3.1   国外立法

“实践指南”中提到 2017 年 10 月，阿片类药物的滥用被美国宣布为国家紧急状态。1 年后，美国联邦政府签署了《支持患者和社区法》，该法案授权在 10 年内支出 33 亿美元，旨在增加医疗保险和医疗补助中阿片类药物的治疗机会，扩大非阿片类药物的治疗选择，减少阿片类药物的过度使用，并确定阿片类药物使用的最佳方案。

3.1.1   阿片类药物处方的时间和剂量限制

美国的许多地方对阿片类药物处方的剂量时长或数量设定了限制，从 3～14 d 不等。到目前为止，这些阿片类药物处方的限制只取得了阿片类药物处方的适度减少的效果[17]。

3.1.2   体检要求

美国的许多地方要求在开具受管制物质的处方前进行体检，这样做是为了限制一些药物的使用。但在阿片类药物滥用的背景下，并没有执行相应措施。

3.1.3   处方药监测计划（prescription drug moni-toring programs，PDMP）

美国部分地区运行相关程序进行收集和分发控制阿片类药物的数据。美国政府设置有公共维权员，通常使用在线数据库来防止医生过度开出阿片类药物。

3.2   国内立法

3.2.1   制定《戒毒药物维持治疗工作管理办法》 [18]

我国为减少因滥用阿片类药物造成的疾病传播和违法犯罪行为，加强戒毒效果，完善维持治疗工作流程，根据相关法律法规，制定了《戒毒药物维持治疗工作管理办法》 。该办法从不同方面进行阐述戒毒药物的维持治疗工作。其中在药品管理方面中提出维持治疗使用的药物为盐酸美沙酮口服溶液（规格：1 mg/mL，5 000 mL/瓶）。配制该溶液的原材料应该根据实际情况提出需求，经国家食品药品监管总局批准后才能使用。该法条在一定程度上减少了药物的滥用，有利于降低我国阿片类药物的使用。

3.2.2   制定《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》 [19]

该方案对于滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗给出了定义，目标即规范对滥用阿片类物质成瘾者进行社区药物维持治疗的管理和技术措施；减少了阿片类物质滥用，且恢复滥用阿片类物质成瘾者的社会功能。对于患者是否可以接受维持治疗，该方案也给出了核准指标，从接受治疗者需具备的条件、申请资料及核准流程都有了明确规定。在药物供应、使用及管理中，该方案也选用美沙酮口服液作为维持治疗药物。美沙酮原料必须根据实际需要有计划地供应，供应链从省级和国家级方面层层相扣，都有严格的要求。维持治疗机构不得从其他任何渠道获得美沙酮。该方法在一定程度上可以减少阿片类药物的滥用，同时对阿片类药物使用管理方面提供了便利。

4　减少阿片类药物使用的围手术期实践

4.1   管理高危个体

手术后出现阿片类药物依赖的危险因素包括手术前使用阿片类药物史、药物滥用家族史、社会经济状况低和慢性疼痛[20]。有研究[9, 21]表明，高达 25% 的手术患者术前使用过阿片类药物，与术前未使用阿片类药物的患者相比，其术后并发症发生率高、住院时间长、住院费用高。高危患者在接受手术前受到与疼痛管理和成瘾医学相关的跨学科咨询，对减少该患者人群围手术期对阿片类药物的使用尤为重要。在术后对高危患者的疼痛管理和药物使用情况进行密切随访，从而帮助患者减少阿片类药物的使用。

4.2   患者教育

外科医生应通过拟定患者手术后疼痛或不适的持续时间，在术前尽量解决患者的疼痛控制和症状管理的问题。外科医生应与患者一道讨论阿片类药物的副作用，包括生理依赖、成瘾和用药过量的风险，以及多模式麻醉和非药物治疗的重要性。

4.3   多模式疼痛管理

多模式镇痛管理是用多种不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于患者疼痛感受器或传导的不同层面，从而降低单一用药的剂量和不良反应，同时提高患者对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间[22]。从疼痛管理模式和运作对患者进行疼痛术前宣教、疼痛评估及记录、术后疼痛管理等方面实施多模式镇痛，通过调查术后患者对疼痛治疗的满意情况，从而评价多模式镇痛的效果，这对减少阿片类药物的使用具有指导性意义。

由于阿片类药物的不良反应会严重影响患者的术后快速康复，多模式镇痛是减少阿片类药物不良反应发生和避免长期依赖的关键[23]。结直肠围手术期增强术后恢复方案中的多模式疼痛管理策略与住院患者阿片类药物使用减少、阿片类药物相关不良事件减少、肠功能恢复较早以及术后住院时间缩短相关[24]。术后疼痛不仅可以影响患者的生活质量，同时也是阿片类药物使用增加的因素之一，因此减轻患者疼痛也可以减少阿片类药物的使用。

5　加速康复外科理念的应用

快速康复外科理念最早由 Wilmore 等[25]提出，主要是指在围手术期应用不同方法来降低患者应激反应和并发症发生的风险，促进患者的快速康复。多模式疼痛管理可以促进外科手术患者的康复。然而，基于加速康复外科的多模式术后疼痛管理的益处尚未明确显示出可减少出院时阿片类药物处方数量或减少阿片类药物的使用[26]。近年有研究[27-28]表明，加强患者教育和多模式疼痛管理可以成功减少肛门直肠手术后患者对阿片类药物的需求。如果利用加速康复外科理念对结直肠癌围手术期患者进行管理，也会减少阿片类药物的使用率。

6　复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识[29]

目前还没有关于术后阿片类药物处方的国家指南。在我国针对阿片类镇痛药有相应专家共识：复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识[29] 。该共识对于复方阿片类镇痛药物的镇痛机制及临床应用进行了阐述。镇痛药及阿片类镇痛药物的镇痛机制有协同作用，但是不同的成分也有细小差别。氢可酮、羟考酮和曲马多作用于阿片受体，临床上多用于中、重度疼痛的治疗，而可待因是吗啡的衍生物，其镇痛作用约为吗啡的 1/10[30]，主要应用于轻、中度疼痛。该共识对药物的不良反应以及注意事项也进行了说明，较常见的不良反应包括皮疹、皮肤瘙痒、便秘、头晕等，但这些不良反应仍需要引起临床医生的注意，避免产生严重的不良后果。阿片类药物应该遵医嘱使用，避免使用过量，以免发生阿片类药物的滥用，长期使用时应注意监测药物的不良反应。

7　结论

阿片类药物的滥用为我们的外科医生敲响了警钟，这就要求结直肠外科医生采取知情、负责任的方法来降低阿片类药物的使用，结合加速康复外科理念和多模式镇痛管理，应用微创手术、腹腔镜等措施来减少阿片类药物的使用，同时为患者提供最佳的围手术期护理，促进患者的康复。

参考文献略。