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食管静脉曲张患者能置入鼻肠管吗？《中国成年患者营养治疗通路指南》解读：鼻肠管（2022）（纳洛酮 整理 来源：纳洛酮的护理天地） 营养治疗是重症患者救治过程中必不可少的治疗手段之一。肠内营养是胃肠道功能正常的营养不良患者的首选治疗方式,因其更符合人的生理状态以及价格优良等优势,已经在临床中得到广泛的应用。而鼻肠管是建立成人患者肠内营养治疗通路的重要手段,近期,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织发布了《中国成年患者营养治疗通路指南》。本文对指南中鼻肠管部分进行解读。 下面，对经鼻肠管喂养定义、类型、优点、适应证、禁忌证、推荐意见等方面，进行重点收集、整理。 1、定义 经鼻肠管喂养途径是指放置一条合适的喂养管至患者肠道内(喂养管可放于十二指肠或空肠内)施行管饲营养的方法。 经鼻肠管(nasointestinal tube, NIT)途径肠内营养是营养治疗的主要方式之一。 2、类型 鼻肠管有 2 种类型:用于营养治疗的细口径管和用于抽吸的宽口径管。 后者如果长时间放置会造成食管损伤,如溃疡和狭窄,通常不应用于喂养。细孔管通常容易置入并且安全性高,即使是食管静脉曲张患者也同样适用。 3、优点 ①有助于促进肠道运动,维护肠道完整性,减少菌群易位,降低能量的消耗与高代谢水平,减少胃潴留。 ②可提高患者对肠内营养的耐受性,加速营养目标量的实现,降低肺部感染的发生率，降低误吸风险。 ③该营养治疗通路成本低,而且比其他替代方法侵入性更小。 4、适应证 存在高误吸风险、胃肠动力紊乱、颅脑损伤和吞咽困难的患者。 5、禁忌证 上消化道出血、幽门水肿、麻痹性肠梗阻、应激状态、休克、肠穿孔和肠坏死等。 推荐意见 1 行胃切除术患者如何选择合适的管饲通路以改善患者预后? 何时放置管饲通路更为合适? 推荐意见①鼻空肠管和空肠造口都适用于胃切除术患者,如肠内营养治疗时间超过 4 周,空肠造口的耐受性更好。 推荐意见②建议术中放置鼻空肠管或空肠造口。 对于胃肠道功能良好,能够耐受肠内营养的患者,临床上建议采用肠内途径进行营养治疗。对全胃切除术后患者通过空肠造瘘管行肠内营养治疗,耐受性更好,放置时间更长,可显著改善患者的营养状态。 2 进行鼻肠管置入操作后如何确定导管末端放置位置? 推荐意见:建议通过 X 线片检查的方式确定导管末端的位置,若存在 X 线片禁忌则使用超声进行定位。 目前置入和确认 NIT 尖端位置的方法包括使用 X 线、酸度测定和超声等。基于现有的证据,建议通过 X 线确定导管末端的位置,若 X 线有禁忌证,则通过超声的方式确定位置。 3 危重症患者行鼻肠管操作前是否需要使用甲氧氯普胺或红霉素,以提高置管成功率? 推荐意见:建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素。 50% ~ 60%的危重症患者容易出现胃瘫, 引起胃食管反流,增加吸入性肺炎风险。幽门后喂养管可直接将营养物质输送到十二指肠,能降低误吸的风险。放置幽门后喂养管临床上常采用床旁盲置的方式,但成功率低。红霉素不仅是一种抗生素,也是一种促动力剂,能促进胃动素分泌,从而增强胃排空。甲氧氯普胺是一种镇静类药物,具有中枢镇吐作用,还能促进肠胃运动,提高胃肠道、下食管的肌张力及幽门、十二指肠及上部空肠的松弛度,加强胃和食管蠕动,促进机体排出代谢废物。因此,建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素以提高置管成功率。由于甲氧氯普胺常见的不良反应是锥体外系反应和神经系统改变,存在甲氧氯普胺禁忌证的情况下建议使用红霉素。 4 重症患者行肠内营养治疗时使用何种管饲途径以减少吸入性肺炎的发生? 推荐意见:建议重症患者行肠内营养治疗时使用幽门后管饲途径(鼻十二指肠和鼻空肠途径)。 与肠外营养相比,肠内营养与保持肠道完整性、改善免疫功能、降低感染风险有关。在进行无创机械通气的情况下,幽门后喂养可减少胃食管反流,降低呼吸机相关性肺炎的发生率。建议对于可放置幽门后饲管重症监护病房患者,最好使用幽门后管饲途径进行营养治疗。此外,由于应激激素的释放会影响肠道激素的分泌和胃肠道运动,加上疾病本身的严重程度可能会影响喂养途径的功效,建议这类患者将鼻肠管喂养作为首选方式。 5 重型颅脑损伤昏迷患者如何选择合适的管饲路径以减少误吸,缩短住院时间? 推荐意见:建议重型颅脑损伤昏迷患者采用鼻肠管的方式进行肠内营养治疗。 处于危重期的颅脑损伤患者蛋白质的分解和能量消耗较正常时期增多,代谢率较正常时期明显增加,并且大多无法自主经口进食,容易出现不同程度的营养不良、免疫力低下、并发感染等情况,因此,科学合理的营养治疗对于重型颅脑损伤患者的病情控制及预后意义重大。在重型颅脑损伤患者中实施鼻肠管肠内营养可降低患者发生胃潴留、上消化道出血以及肺部感染发生率。因此,建议重型颅脑损伤患者采用鼻肠管进行肠内营养治疗。 参考文献 1、李庭,江华,刘明. 《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻肠管[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(3):287-292. （来源：纳洛酮的护理天地） |
