经腹会阴直肠癌根治术(Miles)是治疗直肠癌最常见的手术方式，该手术需进行乙状结肠造口。我科将2012年4月~2013年4月120例行该手术病人的护理要点，即术前采取各种措施进行有针对性的心理护理，充分做好肠道准备和访视；术后注意生命体征的观察，尤其是对造瘘口的护理，对病人进行造瘘口护理知识的宣教,加强饮食指导、心理护理等,手术均获得成功，术后恢复顺利,未发生因护理不当造成的并发症。病人离院时,均能自行更换人工肛门袋。

【关键词】直肠癌；造瘘口；护理；并发症

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，近年来发病率有上升趋势，其中50%~60%的病人需要做永久性结肠造口。一旦确诊,病人在心理上会产生不同程度的压力，尤其是做结肠造口术的病人，很容易导致情绪低落，丧失与疾病作斗争的信心，影响治疗和护理工作的顺利进行。因此,做好围术期的护理尤为重要。

1 临床资料

本组为2012年4月外科收治的低位直肠癌病人60例，其中男32例，女28例，年龄42岁~78岁，平均63岁，均施行经腹会阴直肠癌根治术(Miles)。手术均获得成功，术后恢复顺利，未发生因护理不当造成的并发症，病人离院时均能自行更换人工肛门袋。

2 护理体会

2.1术前护理

2.1.1心理护理 生理过程突然改变是心理阻碍的中心环节。直肠癌病人主要表现在①对癌症及肠改道手术心理上难以接受；②术后长期换大便袋,给自身或其他人带来不适；③对术后造口护理没有信心；④对术后饮食结构及饮食规律的变化不易接受。因此,应准确掌握病人的心理状态，进行有针对性的心理疏导。准确告诉病人所患疾病以及当前的诊治进展，告知根治性治疗复发率低，消除病人的疑虑；介绍成功的手术病例，增强病人的信心，必要时请成功病例对其进行现身说法，介绍经验和体会；向病人详细说明术后护理的要点，消除病人术后护理的担忧；向家属详细说明病人心理状态和术后护理要点，寻求家属心理和经济上的支持。

2.1.2肠道准备 清洁肠道是术前准备的重要环节，清除肠腔内积粪，使肠腔空虚，最大限度的降低肠道内细菌的数量和毒性，有助于术后吻合口的愈合和减少术后感染。术前1周进少渣饮食，术前3d开始进流质饮食，每天4次或5次，目的是减少粪便。术前3d口服甲硝唑、庆大霉素等，抑制肠道菌群预防术后感染。术前3d口服缓泻剂，如番泻叶等。术前ld给予静脉补液，采用清洁灌肠或全肠道清洗，如20%甘露醇500 ml+10%葡萄糖500 ml口服。对年迈体弱、心肾功能障碍和肠梗阻者不可选用全肠道清洗。手术当天早上插胃管行胃肠减压。

2.1.3 术前访视 手术室护士术前应到病房访视病人及家属，引导病人使其正确认识疾病，对手术方式有充分的思想准备，介绍手术室环境、麻醉方式及医生的技术，帮助其树立信心，解除思想负担。

2.2术后护理

2.2.1 监测生命体征 术后早期除了要观察低血压，还要注意血压升高的问题。尤其老年人多合并心血管疾病，血压升高可引起创面出血、心律失常，甚至发生脑血管意外。观察尿量可以间接反映血容量的变化。

2.2.2保持管道通畅 ①腹腔血浆管：应妥善固定引流管并保持通畅，防止受压扭曲、堵塞、脱落，观察引流液的颜色、质和量。嘱病人不得将引流袋放于高于伤口的位置，防止引流液倒造成感染，及时清洁引流管周围皮肤，定期更换引流袋。②胃管：保持其通畅,进行有效的负压吸引，以促进胃肠功能恢复，观察胃内容物的颜色、性质和量。③尿管：保持尿管通畅，每天2次清洗尿道口和会阴部，夹闭尿管，定时开放引流,记录尿量，观察尿液的颜色、性质，如发现脓尿、血尿，应及时报告医师并协助处理。

2.2.3造口早期观察及护理 术后3 d观察造口血液供应情况。若造口部位黏膜颜色红润、富有光泽，表示血液供应良好，暗红色也属于正常；若造口部位黏膜呈暗紫色或黑色，则说明造口肠管血液供应有障碍，应立即与医生联系；若造口部位黏膜苍白可能提示有贫血，应报告医生。

2.2.4造口开放的护理 造口一般于术后3 d开放。指导病人尽可能左侧卧位，用纱布蘸清水擦拭造瘘口周围皮肤，选择大小适宜的造口袋，开始时大便较稀薄，最好用粘贴式一次性人工肛门袋，按照造口的形状和大小修剪造口袋底盘,袋口向下，造口袋对准造口盖紧，周围于皮肤平贴好，不留皱褶。对于造口周围皮肤不平、造口袋不易粘贴者，可选用防漏膏或防漏条。造瘘口少量出血是正常的，但要保持其皮肤完好无损或不受刺激；造瘘口出血过多，应该立即向医生报告。用温水清洗皮肤,只有在皮肤粘有粪便硬结时,才能使用肥皂。瘘口周围皮肤发红，要查找原因，为预防皮肤腐蚀，常规于每次换袋时围绕造瘘口或隔离膜上环形涂以造瘘软膏或氧化锌软膏。对于化疗病人，应与医生一同检查，确定化疗期间造瘘口的保护方法。化疗期间应避免用肥皂、皮肤密封剂、药粉、软膏、溶酶剂或任何其他局部用药，直接用温水清洗皮肤并将其吸干，保持造瘘口干燥至关重要。

2.2.5造口并发症护理

2.2.5.1造口组织水肿：正常的结肠造口术后局部均有不同程度的水肿,是因为血液回流障碍所致。一般1周后逐渐减退，6周~8周回缩至正常，不必处理。水肿长时间不缓解，与创面周围组织包裹过紧、感染、造瘘口狭窄致静脉回流受阻有关。可用50%硫酸镁或甘油湿敷，初期造瘘口黏膜水肿可用10%高渗盐水湿敷。

2.2.5.2造口周围炎：多发生在术后 1周至2周，可能是粪便刺激、大便稀、次数增多或过敏引起，表现为皮肤红肿、湿疹、糜烂甚至溃疡，局部剧痛用呋喃西林溶液或生理盐水清理伤口，涂抹粉状或胶状皮肤保护剂，每天更换1次或2次，增强机体抵抗力，适当给予抗过敏治疗。

2.2.5.3造口狭窄：由于腹壁孔太小或未切除部分筋膜或感染后形成瘢痕环所致。轻者术后1周给予手指扩肛，每日2次，能将食指第2节插入即可。重度狭窄则需切除造口周围瘢痕组织,重新缝合肠壁与皮肤边缘。

2.2.5.4造口肠管回缩：老年病人由于肠管肌层和腹壁肌层较薄弱，造口不牢固，容易发生感染，故比较容易发生此并发症。术后用腹带加压包扎，降低肠管张力，造口与皮肤缝线应在2周后拆除，确保愈合良好。加强造口的护理，保持局部清洁卫生,防止感染,以降低回缩的发生率。

2.2.5.5造口组织坏死：多由肠管张力大、系膜血管牵拉过紧或扭曲、损伤所致,术后48 h至72 h必须观察结肠造瘘部位的血液供应，若外置肠管失去光泽，暗紫变黑、分泌物恶臭，说明血液供应障碍，有肠管坏死可能，早期发现及时用庆大霉素加生理盐水湿敷数天后可治愈。

2.2.5.6造口周围疝：老年病人由于造口周围感染的发生率较高，且腹壁肌肉较弱，亦多合并有引起腹内压增高的慢性疾病，故造口周围疝的发生率较年轻人明显升高。积极治疗老年病人引起腹内疝增高的疾病，术后加强护理，防止造口周围感染，对防止造口周围疝的发生有积极作用。

2.2.6结肠灌洗 造口病人不能如正常人一样完全控制排便，可定时灌洗，训练肠道规则的蠕动，达到与正常人同样有习惯的排便。术后5~7 d，于造口内插入肛管，使用温生理盐水缓慢注入。每次灌注量500~1000 ml，每24~72 h一次，直至形成较规律排便后停止。

2.2.7饮食指导 注意饮食卫生，防止腹泻发生，以免造口处不断排稀便而难以护理，勿进生冷、辛辣及易引起腹胀的食物；应尽量少食蒜、葱类食物以减少排泄臭气；避免太稀或粗纤维太多的食物，生活饮食规律，养成定时排便的习惯。多食谷类、黄豆、豆芽、绿豆、扁豆、马铃薯等，这些种子类的植物内均含有能防止肿瘤因子活动的化合物；多食有色蔬菜，如胡萝卜、菠菜、油菜等食物，能增加机体抗癌能力；多食海带、紫菜,因其中含有大量碘、钙及胡萝卜素等,能将人体的一些有毒物质转化成无毒物，且有清热、润肠、通便的效果。

2.2.8心理护理 与病人热情交流, 让病人说出内心的真实感受，让病人及家属多与相同病种的病人多交流，以排解其孤立、无助感，促使其消极的态度面对造口。尊重病人隐私，术后应正确引导病人学会造屡口的护理方法，促进其心里康复，有信心战胜病魔。

2.2.9出院指导 鼓励病人参与造口的护理，指导其正确使用人工肛门袋，肛袋内积有粪便应及时清洗，避免感染。合理安排饮食，保持心情舒畅，注意休息，生活要有规律。学会控制排便后可融入正常人的生活及社交。适当活动，避免重体力劳动及增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止造口黏膜脱出。根据医嘱定期到医院复查。

3. 讨论

低位直肠癌行Mi les手术是普外科常见手术之一。在围手术期的护理中，要重视心理护理和健康教育，消除病人紧张、焦虑、忧郁、悲观等不良情绪，树立治愈疾病的信心和建立对医护人员的信任关系，以最佳的身心状态接受手术和治疗。术前要做好各项检查、营养支持和肠道准备等。术后做好常规护理和临床观察，减少并发症的发生。应针对病人的实际情况，进行健康教育，宣教有关造口的护理知识，提高自理能力。根据病人情况，选用合适的造口袋，指导其正确的使用方法。同时，进行排便控制训练,有条件时行结肠灌洗，以形成有规律的排便习惯。做好此类病人的围手术期护理对提高医疗质量和病人的生活质量具有重要意义。

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