结果： A 组术后1、3 个月Wexner 评分均低于B 组( 均P ＜ 0. 05) ; 术后1 个月A 组排便频率、排气失禁、排便失禁评分均低于B 组，焦虑评分高于B 组( 均P ＜ 0. 05) ; 术后3 个月A 组排便频率、排气失禁、排便失禁评分均低于B 组，焦虑评分高于B 组( 均P ＜ 0. 05) 。

结论：预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能的恢复有明显的负面影响，同时会造成患者术后不良排便习惯增加，从而严重影响患者的生存质量，因此，对超低位直肠/肛管癌患者是否应实施预防性造口应综合患者术前及术中情况决定，而不应常规使用。

【关键词】预防性造瘘; 超低位直肠/肛管癌; 肛门功能; 生存质量；

对于超低位直肠/肛管癌保肛术后患者，为减少术后吻合口瘘的发生，通常需追加预防性肠造口［1］。然而，预防性造口的使用是否会影响重建直肠的功能恢复，从而影响患者术后的肛门功能及生存质量，仍备受争议。本研究旨在探讨预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能及生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

前瞻性纳入2013 年1 月至2013 年6 月期间，在四川大学华西医院胃肠外科中心结直肠外科专业组接受治疗并符合本研究条件的超低位直肠/肛管癌患者共91 例，完成研究实际纳入的患者为87 例。本研究获得所在医院的伦理学委员会审核通过，所有参与研究的患者均签署研究同意书。

1.2 患者纳入与排除标准

1.2. 1 纳入标准 ( 1) 术前临床诊断为直肠/肛管癌且无转移; ( 2) 癌肿完整切除且行保肛手术; ( 3) 癌肿下缘距肛缘距离≤5 cm。

1.2. 2 排除标准 ( 1) 采用永久性肠造口手术或追加使用了预防性肠造口但术后未还纳; ( 2) 癌肿距肛缘距离＞ 5 cm; ( 3) 行腹腔镜手术; ( 4) 不愿意接受研究方案; ( 5) 数据缺失及未获随访。

1.3 分组方式与研究方法

为前瞻性非随机对照研究，根据术中情况选择是否需要追加预防性造口，选择预防性造口的条件是:( 1) 吻合口可疑血运不佳; ( 2) 肠壁及组织质量较差;( 3) 吻合口效果不佳追加完成吻合口加固后; ( 4) 影响组织愈合的严重内科合并症如糖尿病等。按患者手术方式分组，直接保肛未行预防性造口者为A 组，联合小肠预防性造口者为B 组。本次研究过程中，由于手术方式由医生决定，无法对医生进行保密，故不对医生采用盲法; 术前对患者不告知具体手术方式，术后患者可以了解到造口的实际情况，故不对患者采用盲法;对研究中近期疗效相关指标的分析，直接用A 组和B组代表两个不同分组，对研究数据分析者采用盲法。

1.4 偏倚控制

本研究参与者为同一医疗组，所有手术操作由固定的手术团队进行，保证手术操作规程一致。术前和术后临床管理模式采用统一的流程进行，避免不同管理流程带来的临床效果的差异。数据统计学处理由独立研究人员进行，避免由对研究程序的了解导致的误差。

1.5 观察指标

本研究采集的数据按照手术不同环节划分，术前指标包括住院号、性别、年龄、身高、体重、肿瘤距离齿状线的位置、内科合并症，术中指标包括手术类型、手术时间、出血量、术中并发症、麻醉ASA 评分、是否调整手术方案，术后指标包括术后住院时间、住院总时间、首次下床时间、首次饮水进食时间、排气时间、排便时间、术后并发症。患者出院后定期以门诊、电话或者信件的形式进行随访，采用Wexner 量表评估患者术后肛门功能，问卷由患者亲自填写，首次填写时由专业医生指导解疑。采用欧洲癌症研究与治疗组织大肠癌专用生存质量量表( EOＲTC QLQ-CＲ29) 评估患者术后生存质量。调查时间点A 组为术后1、3、6 个月，B 组为造口还纳术后1、3、6 个月，造口还纳一般为直肠癌切除术后2 ～7 个月。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17. 0 统计学软件，计量资料用x ± s 表示，计数资料用%表示; 两组间计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用卡方检验，检验水准α = 0. 05。

1.7 手术方法

本研究采用的术式有经内外括约肌间切除/结肠肛管、结肠肛门吻合术、超低位前切除术、预防性小肠造口术［2-3］。

2 结果

2.1 病例入组情况

纳入的91 例患者中，1例术后因并发症而永久性造口，1例未获随访，2例中途退出本研究，因此本研究最终纳入病例数为87 例，其中A 组41 例，B 组46 例。2.2 两组患者临床指标的比较

两组患者在性别构成、体重指数( BMI) 和肿瘤组织学类型、分化程度、大小、距肛距离等基线指标方面以及术中指标方面包括手术时间、术中出血量、手术方式的差异均无统计学意义( 均P ＞ 0. 05) ，两组均无吻合口瘘发生。详见表1。

2.3 两组患者术后肛门功能比较

B 组术后平均还瘘时间是( 4. 2 ± 1. 1) 个月。A 组术后1 个月和3 个月Wexner 评分分别为12. 1 ± 1. 12和8. 8 ± 1. 21，B 组分别为13. 8 ± 1. 99 和10. 1 ± 1. 31。两组术后3 个月Wexner 评分均较术后1 个月低( A、B组分别P = 0. 024、P = 0. 029) ，A 组术后1 个月和3 个月Wexner 评分均较B 组低( 1、3 个月分别P = 0. 011、P = 0. 033) 。

2.4 两组患者术后生存质量比较

术后1 个月A 组排便频率、排气失禁、排便失禁评分均低于B 组( P ＜ 0. 05) ，焦虑评分高于B 组( P ＜0. 05) ，其余各项差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 术后3 个月A 组排便频率、排气失禁、排便失禁评分均低于B 组( P ＜ 0. 05) ，焦虑评分高于B 组( P ＜ 0. 05) ，其余各项差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。两组患者EOＲTC QLQ-CＲ29 量表具体得分见表3。

3 讨论

现今，随着直肠癌患者术后生存质量要求的提高，其对术后保肛抱有强烈的愿望，而同时，随着直肠癌综合治疗技术手段的提高，以往常需永久造瘘的超低位直肠/肛管癌患者保肛手术也日趋成熟［4］，但是由于超低位直肠/肛管癌患者保肛手术吻合口位置常较低，发生吻合口瘘的风险较高［4-9］; 同时，全直肠系膜切除术( total mesorectal excision，TME) 技术已被广泛使用，TME 术后肠管的滋养血管常被破坏，使重建直肠血供水平下降，并且由于全直肠系膜的切除，患者会在骶前形成较大的腔隙，造成重建直肠缺乏附着点与支撑，因此，TME 也被认为是造成直肠癌切除术后吻合口瘘的原因之一［10］。为预防超低位直肠/肛管癌患者保肛手术吻合口瘘的发生，结直肠外科医师进行了不懈的努力，由MacFarlane ［11］提出的预防性造口受到了广泛关注并在全球范围内推广试验，然而目前有研究认为，预防性造口并不能明显抑制吻合口瘘的发生［12-13］，还可导致废用性肠炎发生率升高，并且患者需要承受二次手术的痛苦，也加重了患者的经济负担［14-15］; 同时预防性造口的使用是否会影响重建直肠的功能恢复，从而影响患者术后的肛门功能及生存质量，仍备受争议。

本研究结果显示，两组患者术后3 个月Wexner 评分均较术后1 个月低，A 组术后1 个月及3 个月Wexner 评分均较B 组低，表明预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能的恢复有明显的负面影响。而Snijders 等［12］也取得类似结果，并认为原因可能是预防性造瘘可导致废用性肠炎发生率升高，从而影响重建直肠的功能恢复，造成患者术后肛门功能恢复不佳。同时，本研究结果显示，术后1、3 个月A组患者排便频率、排气失禁、排便失禁评分均较B 组低，表明预防性造口会造成超低位直肠/肛管癌患者保肛术后不良排便习惯增加，从而严重影响患者的生存质量，本研究B 组患者术后1、3 个月焦虑评分低于A组( P = 0. 014、P = 0. 011) 的结果验证了上述观点。

预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能的恢复有明显的负面影响，同时会造成患者术后不良排便习惯增加，从而严重影响患者的生存质量，因此，对超低位直肠/肛管癌患者是否应实施预防性造口应综合患者术前及术中情况而定，而不应常规使用。不过本研究样本量相对较小，尚需多中心大样本前瞻性随机对照研究进一步证实上述结论。

【参考文献】

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