PTBD（或 PTCD），是指在 X 线或 B 超引导下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，注入对比剂，使肝内外胆管迅速显影后，置管引流以缓解梗阻症状。对于恶性梗阻性黄疸患者，通过 PTBD 可降低血清胆红素，有助于恢复肝肾功能，提高其生存质量，延长生存期，部分患者还可获得进一步治疗的机会。对于良性梗阻性黄疸患者，除有利于迅速缓解黄疸和感染等症状外，还可为后续治疗提供通道。

PTBD都有哪些手术相关并发症，如何处理？

出血：

可因穿刺损伤肝动脉、肋间动脉或门静脉等引起。轻者可在 12～24 h 内自行止血，出血严重时需补液、输血，行血管造影诊断及栓塞治疗或急诊外科手术。

感染：

主要有穿刺通道感染、化脓性胆管炎、肝脓肿、脓胸及全身感染等。围术期应使用抗生素，胆汁细菌培养结果可作为选择或更换抗生素的依据。

胆瘘：

为较常见并发症，右侧穿刺时更易发生。可更换更粗的引流管、缝合引流管周围皮肤或使用造口袋，植入支架后及时拔管。

高淀粉酶血症或胰腺炎：

主要发生于壶腹部肿瘤者，可因导管与导丝操作刺激，或胰管内注入大量对比剂，引发高淀粉酶血症或胰腺炎。按照胰腺炎对症支持治疗。

迷走反射：

部分患者可因术中胆道受牵拉引起。注意操作轻柔，术中密切观察心率、血压变化，一旦发生，暂停操作，予以阿托品等药物治疗。

疼痛：可因引流管折叠、移位或右侧穿刺时引流管对肋间神经的刺激等引起。可予改变引流管位置或行肋间神经阻滞。

PTBD患者需要进行哪些护理评估？

（一）一般评估

患者评估：

评估患者年龄、性别、文化程度、意识、生命体征、合作程度等。了解患者健康史和手术史、过敏史，评估梗阻部位和病因。

环境评估：

室温 24～26 ℃，湿度 50%～60%为宜，床帘或屏风保护患者隐私。

（二）专科评估

症状体征：

评估皮肤巩膜有无黄染，是否伴瘙痒；有无食欲减退、消化不良、恶心呕吐、体重减轻等；大小便颜色；有无腹痛及放射痛；有无寒战、高热等。

营养状况：

营养不良在梗阻性黄疸中影响高达 50％的患者，在 MOJ 患者中发生率可能更高，常对预后产生不良影响，因此临床医护人员应对PTBD 患者进行营养风险筛查。

置管及引流情况：

（1）查看管路标识，了解置管时间、引流方式、置管部位、导管外露长度。

（2）查看管路是否固定牢固、引流通畅、有无破损，观察引流液颜色、性状和量。

（3）查看换药和引流袋更换时间，敷料及导管固定装置是否清洁、干燥、固定良好。

（4）询问患者穿刺口及周围皮肤有无不适，初步评估有无皮肤损伤。

辅助检查：

了解血常规、肝肾功能与影像学检查结果，评估患者的肝功能Child-Pugh 分级状况。

心理 - 社会状况：

了解患者及家属对疾病的认知和态度，重点评估管路自我护理相关知识的掌握和家庭照护支持程度。

PTBD 管路护理都有哪些常见操作？

PTBD 管路维护操作最基本要求是遵循无菌原则、手卫生规范，注意保护患者隐私并保持有效沟通。操作者宜为通过培训考核的介入医师或护士。

（一）引流管冲洗

体位：

协助患者取平卧位或左侧卧位，暴露PTBD 管路与引流袋连接部位，注意保暖。

消毒：

手消毒，戴口罩、手套，垫治疗巾与弯盘于管路连接处下方，分离引流袋，络合碘消毒 2 遍PTBD 管末端的三通旋塞接口，待干。

冲洗：

外引流者，从三通旋塞直孔缓慢回抽胆汁至无法抽出，关闭直孔端后，另一支注射器由侧孔以脉冲式缓慢注入约 3～5 ml 0.9% 氯化钠溶液，再由直孔回抽，酌情抽吸 2～4 次。有内引流者，不回抽，仅冲管，以免肠内容物反流。

注意事项：

（1）宜低压缓慢冲洗，忌暴力操作。冲洗和抽吸压力不宜超过 30 cmH2O，否则可致胆汁逆流入血引起感染，或损伤胆管壁引起出血。单纯外引流者推注速度＜ 10 ml/min，内外引流者，可适当提高推注速度，以无明显阻力为宜。若阻力较大，及时报告主管医生。

（2）如需灌入药物并保留，同上述方法冲洗后再注入药物，关闭三通旋塞，保留 30 min～1 h后开放引流。

（3）冲洗过程注意询问患者有无不适，冲洗后观察引流情况及有无寒战、发热现象。

（4）建议每日常规冲洗 1 次；如引流液含杂质较多时可每日冲洗 2～3 次；如有感染症状者，禁忌冲洗。

（二）引流装置更换与换药

更换引流袋：

络合碘消毒引流管导管接口及末端 2 遍后，更换三通旋塞、连接管及引流袋等。

评估导管与皮肤：

去除敷料，评估导管有无老化或破损、有无移位（可采取 2 种方式标识：用灭菌记号笔在距穿刺口 1 cm 处标记，或测量自穿刺口至引流管尾端的长度），查看穿刺口及周围皮肤有无损伤或感染。

消毒：

更换无菌手套后，75% 乙醇消毒穿刺口周围皮肤 2 遍，再用络合碘消毒穿刺口及周围皮肤及导管外露部分至少 10 cm 范围，各 2 遍，待干。注意由内向外，顺时针、逆时针交替，消毒范围直径≥ 20 cm。

固定导管：

将导管距穿刺口约 1 cm 处置入导管固定装置（思乐扣）卡槽，顺着导管出口方向粘贴固定于皮肤上。

覆盖敷料：

无菌敷料（纱布、棉垫、敷贴或透明敷料）应完全覆盖穿刺口及导管固定装置，用低敏胶带固定纱布或棉垫。可用黏性强、低敏的布类胶带对引流管进行二次固定，或使用腹带、系绳等方法将引流通路三通位置固定于腹部，以减轻重力对引流管的牵拉。

标识：

分别标注换药、引流装置更换的日期及执行人于胶带、引流袋上；粘贴管路标识于引流导管末端接头处，注明管路名称、置管日期和导管外露长度。

宣教与记录：

告知患者引流管护理相关注意事项，记录评估结果与处理措施。

注意事项：

（1）操作中勿向外牵拉管路。

（2）避免乙醇接触导管，以防加速导管变性老化。

（3）若导管随患者呼吸进出体表，宜在导管进入体内较深状态时固定，反之可能造成导管固定装置对导管有外拉力。

（4）胶带固定应采用无张力粘贴和“高举平台法”，且避免粘贴在之前同一位置。

（5）导管固定装置、透明敷料每周更换 1 次，普通无菌敷料每隔 2 天更换1 次；渗血、渗液或可能脱落者随时更换。引流胆汁颜色正常或细菌培养阴性者，普通引流袋每隔2 天更换 1 次，抗反流引流袋每周更换 1 次；如有血性或脓性引流液，每天更换。

（三）异常情况及处理

医用黏胶相关性皮肤损伤：

表现为与导管固定装置或胶带等的黏胶接触部分的皮肤出现红斑、水疱、糜烂或撕脱伤等，伴或不伴有瘙痒、疼痛。应选用低敏材质的导管固定装置和胶带无张力粘贴，有条件者可在粘贴前涂抹专用的皮肤保护剂（液体敷料）；去除黏性敷料时，应与皮肤呈 0°或 180°方向，动作缓慢轻柔；揭除困难时局部用 0.9% 氯化钠溶液或75% 乙醇湿润辅助；尽量避免粘贴在同一位置并增加更换频率。受损皮肤应避免消毒液刺激，改用 0.9% 氯化钠溶液清洁，局部用水胶体敷料保护后再进行导管固定。

渗液：

表现为胆汁或腹水从穿刺口渗出

（1）少量渗液：及时更换敷料，可涂氧化锌软膏保护穿刺口及周围皮肤，或银离子凝胶抑菌，每天至少1 次，还可使用泡沫敷料帮助吸收渗液。

（2）大量渗液：保护皮肤的基础上，可予以造口袋收集渗液，每周更换 1 次或按需更换。报告医师，必要时建议医师缝合穿刺口周围皮肤或更换更粗的引流管。

引流管堵塞：

表现为引流量逐渐减少，引流液性状黏稠有絮状物或沉渣、血性或脓性者更易发生堵塞；可合并穿刺口渗液或皮肤巩膜黄染现象加重，或伴随发热、腹痛，大便由黄色转为灰白等症状。报告医师，可先尝试引流管冲洗，无效时需入介入手术室行导丝疏通或换管。

引流管脱出：

可表现为引流量锐减，导管固定装置或敷料松脱，引流管外露长度增加 2cm 以上；引流管腹腔内脱管时，体表外露长度可无明显变化；伴随症状同引流管堵塞，不易鉴别。报告医师，可通过腹部平片、CT、胆道造影等确认后进一步行调管或重新置管。引流管完全脱出者，立即平卧，减少翻身次数，避免腹部压力突然增大致胆汁瘘。同时消毒穿刺口及周围皮肤，覆盖无菌敷料，检查脱出导管长度、尖端是否完整、缝线有无存留。在院患者发生脱管，应纳入不良事件管理。

PTBD需要跟进哪些健康教育相关知识？

一

PTBD 及留置引流管的必要性：

向患者和家属解释 PTBD 和（或）胆道支架植入手术的目的、方式、优点、可能的并发症等，让他们充分了解留置PTBD 引流管的重要性，能接纳带管生活，并积极配合管路维护。建议建立维护卡或维护手册，登记置管和引流相关信息，包括置管日期、手术医师、引流管品牌和规格、外露长度、置入部位、是否植入支架、管路护理相关知识等。

二

妥善固定，有效引流：

指导患者及家属观察引流管固定是否牢固，避免管路扭曲打折或脱出，有异常须及时处理。引流袋内液体及时倾倒，可减少引流袋对引流管的重力牵拉。睡前固定引流袋时注意预留足够的管路长度，避免翻身导致引流管脱出。避免剧烈咳嗽及右臂高举等动作，以防膈肌大幅运动使引流管移位造成内脱管。引流袋低于穿刺口 30 cm，避免反流。经常变换体位，由近端向远端挤压管路，可促进引流通畅。

三

引流液的观察与记录：

指导患者和家属正确观察与记录引流液的颜色、性状与量。正常胆汁的颜色为清亮、金黄或深黄色；若变为墨绿色或浑浊脓性则提示感染；若变为暗红或鲜红色则提示胆道内有出血，应及时告知医护人员。单纯外引流者24 h 引流量一般大于 400 ml；超过 1 000 ml应告知医师，注意水电解质摄入；24 h 引流量少于 100 ml应查找原因，可能为导管脱落或堵塞。内外引流者，因胆汁可向肠道排出，引流袋内胆汁量可减少，大便为黄色至深褐色。

四

夹管护理：

对于内外引流或内引流的患者，根据临床症状体征和胆红素改善情况，可于术后 3～7 d 开始，在医护人员指导下试行夹闭 PTBD 管。每次夹管时间从用餐前 30 min 开始至餐后 2 h，如无不适逐渐延长每次夹管时间，直至全天夹管。注意观察有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，一旦发生，应开放引流并告知医护人员。完全夹管后1～2周，经造影确认支架膨胀良好可考虑拔管。

五

皮肤护理：

指导患者穿宽松舒适内衣、剪短指甲，避免搔抓。保持皮肤清洁，以温水擦浴或淋浴为宜，避免过度搓揉、使用高温热水及碱性肥皂；洗澡次数不宜过勤，禁盆浴，淋浴时可用保鲜膜包裹敷料和引流管。皮肤干燥者，可涂抹含有少量油脂的润肤乳；瘙痒明显者，可涂抹新鲜芦荟汁或炉甘石洗剂，也可口服抗过敏药物。注意观察穿刺口周围皮肤与敷料覆盖情况，注意有无皮肤瘙痒、水泡或敷料脱落等，如有异常及时寻求医务人员帮助。

六

饮食与营养：

饮食宜高热量、高维生素、低脂、优质蛋白、易消化，忌辛辣、生冷和烟酒；多食新鲜蔬菜与水果，保持大便通畅。长期外引流者易出现电解质紊乱，应多进食香蕉、橘子、香菇等含钾高的食物，定期复查电解质，必要时遵医嘱补钾治疗。口服引流出的胆汁有利于改善患者的胃肠功能和营养状况，减少水和电解质的流失，促进肝功能的恢复。注意感染性或血性胆汁禁忌口服。

七

活动指导：

日常以休息为主，病情允许可外出散步，从事力所能及的家务或非体力工作，如洗碗、洗衣服、办公室文案工作等。应避免大幅度抬臂、俯身等动作，禁忌剧烈运动、提举重物等。

八

复诊要求：

按时按需进行管路维护，根据医嘱每周或每月复查肝功能、血常规等，每 3～6 个月到医院更换 1 次引流管。若引流量突然减少或颜色改变，或出现高热、腹痛、黄疸加重、恶心呕吐、皮肤瘙痒、灰白色大便等症状，应及时就诊。

（纳洛酮 整理）

参考文献

1.中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会护理分会，中国医师协会介入医师分会介入围手术专业委员会，中华医学会放射学分会第十五届放射护理工作组 . 经皮肝穿刺胆道引流术管路护理专家共识［J］. 中华现代护理杂志，2020，26（36）：4997-5003. DOI：10.3760/cma.j.cn115682-20200902-05180

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