半硬性输尿管镜术的步骤解析

半硬性输尿管镜术 (URS) 于 1989 年首次推出，已成为输尿管结石、尿路上皮癌和输尿管狭窄的标准治疗方法。本章旨在介绍半硬性 URS 的基本技术以及在手术过程中克服一些具有挑战性的条件的一些技巧和窍门。

一、术前准备

手术前，必须对患者进行单独评估。个人病史应包括既往输尿管结石病史、癌症病史（淋巴瘤、结肠癌、宫颈癌、移行细胞癌等）、自身免疫性疾病（IgG4 病）、传染病（结核病）、子宫内膜异位症或腹主动脉瘤。还应考虑对骨盆区域进行放疗或手术，以判断相关输尿管狭窄的风险。实验室检查包括肾功能和凝血试验。在手术早晨安排肾脏超声或肾脏、输尿管和膀胱 X 线检查 (KUB) 以确保不透明结石的持续存在可能是有用的，特别是对于输尿管膀胱交界处 (UVJ) 结石。静脉肾盂造影或计算机断层扫描有助于描绘收集系统的解剖结构。必须在术前回顾放射学检查以详细计划手术，包括结石的大小、位置和密度。术前输尿管支架术并不总是必要的，但它在治疗肾结石方面比输尿管结石在无结石率和并发症方面有更明显的益处。

虽然没有强有力的证据支持预防性使用抗生素对减少临床尿路感染 (UTI) 的益处，但 URS 后脓尿和菌尿的发生率仍然可以降低。美国泌尿外科协会 (AUA) 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南现在建议对所有泌尿外科治疗进行围手术期抗生素预防，以预防败血症或肾脏感染。单次剂量足以术前给药。Knopf 等人支持预防性使用氟喹诺酮。减少术后尿路感染。感染风险增加可能是由于黏膜损伤、手术时间延长、冲洗引起的肾内压升高或感染的结石。对于疑似感染或感染高危的患者，建议术前检查尿培养并完成抗菌治疗。在知情同意的情况下，应始终提及器械的风险，例如，输尿管通路失败、输尿管创伤、术后感染和输尿管狭窄。

患者处截石位。全身麻醉比脊椎麻醉更推荐用于延长手术，因为呼吸运动破坏性较小，如果在手术过程中需要，可以暂时停止。在选定的患者中，静脉镇静或局部麻醉也是合适的，其满意度高，术后恢复时间短。整个手术过程中不必要的患者移动，可能导致输尿管损伤。

二、输尿管口插管

在程序开始时，聚焦范围和白平衡是必不可少的。通过膀胱镜检查彻底检查膀胱，以确认没有遗漏膀胱结石或肿瘤。应避免对膀胱颈造成不必要的创伤。术中出血部位应做好烧灼处理，以保持较好的视野，尤其是前列腺肥大、有血管的患者。双侧输尿管口 (UO) 可沿输尿管间嵴在距中线 1-2 cm 处对称识别。对于前列腺正中叶突出、严重膀胱小梁形成、输尿管重新植入、泌尿系统重复、输尿管膨出、憩室或存在 UVJ 肿瘤的患者，可能会遇到困难。一旦UO很难被识别，释放膨胀的膀胱，以避免双侧 UO 被壁内输尿管上的膀胱压力压缩。然后，将膀胱镜撤回到膀胱颈部，以更好地定位输尿管间嵴。UO的尿液喷射和输尿管的周期性蠕动有助于探索UO的入口。否则，通过将导丝尖端从膀胱镜检查中伸出，沿着输尿管内嵴缓慢追踪。如果已经放置了管，也可以尝试从肾造口管静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。肿瘤对 UO 的闭塞可能需要通过双极环在孔口上进行经尿道肿瘤切除，以减少孔口的过度烧灼。UO的尿液喷射和输尿管的周期性蠕动有助于探索UO的入口。否则，通过将导丝尖端从膀胱镜检查中伸出，沿着输尿管内嵴缓慢追踪。如果已经放置了管，也可以尝试从肾造口管静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。肿瘤对 UO 的闭塞可能需要通过双极环在孔口上进行经尿道肿瘤切除，以减少孔口的过度烧灼。UO的尿液喷射和输尿管的周期性蠕动有助于探索UO的入口。否则，通过将导丝尖端从膀胱镜检查中伸出，沿着输尿管内嵴缓慢追踪。如果已经放置了管，也可以尝试从肾造口管静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。肿瘤对 UO 的闭塞可能需要通过双极环在孔口上进行经尿道肿瘤切除，以减少对孔口的过度烧灼。

记下 UO 的位置后，保持输尿管镜喙部靠近 UO，并使其与孔口平行，帮助安全导丝插入（图9.1a）。当感应到电阻时，估计插入导线的距离和不再插入的距离。额外的力量可能会导致不必要的结石推回或对尿路上皮造成创伤。有时，导丝会在 UVJ 段阻塞。在末端开口的 5 Fr 输尿管导管的帮助下，亲水性尖端导丝可以帮助导丝穿过曲折的曲线（图9.2a）。亲水性导丝倾向于以较低的假腔风险找到自己的方式，并且输尿管导管可以在导丝上前进以获得额外的引导。如果仍然困难，可以使用透视来确定输尿管下段的解剖结构。例如，鱼钩型输尿管可能出现在前列腺肿大的患者身上（图9.2b）[1]。尽量避免反复戳UO，否则会导致进一步的输尿管水肿和出血。将导丝预先放入刚性 URS，然后在 URS 的直视下将导丝的尖端插入 UO。

图 9.1 将导丝插入输尿管，将膀胱镜喙沿壁内输尿管的轴线靠近输尿管口 (a)。通过沿导丝“骑在上方”或“向前爬行”推进 URS (b)。以左手为支点，以帮助 URS 在插入过程中保持稳定。进入输尿管时保持Nelaton管持续引流，以保持较低的肾内盆腔压力（c）。顺时针旋转可能有助于 URS 通过右输尿管的壁内部分 (d)。蠕动期间的粘膜皱襞有时会阻止 URS 前进。停下来等待蠕动结束（e）

图 9.2 镍钛诺芯亲水导丝：库克公司的 BiWire® 旨在为输尿管通路提供两种选择，其价值在于一端是直的，另一端是倾斜的。Fishhook输尿管导管，也称为“J 形输尿管”，与前列腺肥大相关的患者的远端输尿管配置 (b)

三、URS 进入输尿管

在 URS 进入尿道之前，必须对输尿管轴进行充分润滑以减少阻力。尽管安全导丝的必要性存在争议，但 EAU 指南建议使用它以允许重复进入输尿管。由惯用手进行的 URS 接近UO，然后通过骑在导丝上或在导丝下方爬行而向前移动（图9.1b）。左侧支撑作为 URS 前部的支点可以保持稳定性（图9.1c）。右输尿管顺时针轻微旋转 URS，左输尿管逆时针旋转，以帮助其通过 UVJ 的水平段（图9.1d）。或者，需要通过 URS 的第二根导丝打开输尿管，使 URS 在两条导丝之间通过，也称为“铁轨”（图9.3b））。如果仍然难以通过壁内输尿管，请考虑同时通过 20 ml 注射器进行脉冲冲洗或使用连续扩张器/球囊导管扩张输尿管（图9.4a）。在某些情况下，UVJ 石头可能会阻止孔口的通过。可以考虑用抓钳挑出突出的结石或用激光打碎结石。此外，也可以使用切开狭窄的输尿管口或用柯林斯环将结石弹出。一旦 URS 顺利进入输尿管，Nelaton 导管在手术过程中提供尿液流动，以保持膀胱排空而不压缩输尿管壁内部分并降低输尿管内压力。

图 9.3 输尿管扭结与 UPJ 处的黏膜皱襞阻塞输尿管结石下方的出口。(a) 采用安全导丝和工作导丝双导丝技术扩张输尿管，然后拉直输尿管。然后，URS 在导丝之间向前爬行 ( b )

图 9.4 由助手使用 20-ml/50-ml 注射器手动泵。(a) Richard Wolf 公司的 Uro-Pump 实现了压力控制的流体冲洗，通过可选择的连续压力和流量实现了极佳的视野。压力测量优化了术中的压力控制 (b)

有时，在 8-10% 的手术过程中，可能会遇到由于输尿管狭窄导致进入输尿管通路失败的情况。可以先尝试较小直径的URS。应注意在输尿管狭窄的患者中，狭窄部位会严重包裹 URS 或导丝。如果对导丝施加不适当的拉力，可能会发生 PTFE 涂层导丝碎裂。如果在手术过程中感觉到突然失去张力，请轻轻地对导丝施加稳定的拉力。然后，在完全撤回后检查导丝尖端的完整性。亲水导丝通常由镍钛诺制成，具有更高的柔韧性和抗扭结性。镍钛诺芯导丝，无论是直尖还是斜尖，都可以让医生在困难的解剖结构中导航。因此，当输尿管狭窄或曲折的输尿管阻塞时，它通常起到救星的作用。亲水涂层使这些电线特别滑，很容易从病人身上滑出。每当亲水导丝建立初始通路时，更换标准导丝是维持通路的更安全方法。一些导丝可以通过撤回活动芯来调整柔性尖端的长度。

外科医生熟悉不同导丝设计之间的优缺点很重要，这可能有助于克服困难的情况。需要时，一些医生会决定通过输尿管支架进行被动输尿管扩张，并在 7-14 天后重新安排手术，这需要更多的程序和时间来进行最终手术。其他人则希望通过扩张导管或球囊扩张器来积极地进行扩张。与同轴扩张器相比，球囊扩张器似乎更安全，穿孔更少。这些扩张器通过膀胱镜下的电线放置。图像引导对于确保狭窄段被球囊的不透射线标记覆盖很重要（图9.5）。因此，造影剂用于使球囊膨胀。确认球囊在没有腰部的情况下完全扩张，以实现充分扩张。根据气球的设计，最大充气压力可以承受高达 20 个大气压。

图 9.5 由于输尿管狭窄，主要进入输尿管失败。(a) 输尿管狭窄段用胶带标记，在透视引导下用球囊扩张器扩张。(b) 肾盂严重扩张，上段输尿管曲折。(c) 确认狭窄长度被球囊扩张器很好地覆盖 (d)

建议以恒定而温和的力量向前移动 URS。在 URS 推进过程中，将管腔保持在视图的中心部分，导丝几乎没有突出，以拉直输尿管。在输尿管蠕动期间暂停片刻（图9.1e）。遇到阻力时不要用力推动或增加不必要的力来弯曲轴，这一点很重要。任何粘膜撕裂或穿孔都会导致可能的外伤性输尿管狭窄。手泵或机泵适当冲洗有助于正确扩张输尿管，保持视野清晰（图9.4）。

四、使用 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 期间，通常建议使用安全导丝，以便在遇到任何问题时立即插入支架。标准 PTFE 导丝或亲水性尖端线都可以接受并穿过受影响的结石。安全导丝应尽可能靠近尿道固定，以免意外移位。一旦导丝无法通过嵌塞结石的阻塞，“台球”技术可以应用将结石从近端移出到更宽的空间，特别是对于 UVJ 结石（图9.6）。如果这种操作失败，可以考虑小心地将结石碎裂。之后，尽快插入导丝。在结石上方发现任何可疑的混浊脓液感染，立即减压肾积水并进行尿培养（图9.7）。需要尽快放置支架，手术应推迟到感染得到很好的治疗后。在恢复室密切监测生命体征，以发现脓毒血症的早期迹象。

图 9.6 由于受阻的 UVJ 结石，壁内输尿管扩大。由于怀疑继发性炎症反应，注意到输尿管口狭窄。(a)URS 通道后狭窄孔口随后扩张。(b) 尝试将导丝插入嵌石之外作为安全导丝。(c) 激光纤维碎石术 (d)

图 9.7 URS 穿过阻塞部位时出现脓液。立即从输尿管抽吸脓液并送去进行尿培养

输尿管梗阻可导致输尿管近端“Z字型”扩张和肾脏增大，增加URS推进的难度（图9.8a）。当遇到曲折的输尿管时，首先插入导丝以确定正确的方向。然后，将URS保持在拐角处的输尿管一侧，然后水平移动以拉直输尿管（图9.8b）。用注射器抽吸尿液有时可能有助于释放输尿管。否则，将患者转移到特伦德伦伯卧位可能会使输尿管在重力作用下伸直至扩大的肾脏。通过在肋缘下方的侧翼上用拳头向上和向内推动肾脏的 Mertz 动作也是拉直输尿管的有用技术。

图 9.8 由于输尿管加长，上段输尿管呈 Z 形袢曲折。(a) 在拐角处保持稳定，因为呼吸通常会导致输尿管剧烈起伏。向导丝方向水平移动，在看到输尿管近端的路径时向前推进（b）

五、碎石与提取

术前应根据结石大小及其位置确保碎石和取出装置，以减少反冲碎石。钬激光是最常用和最有效的技术（图9.9）。如果计划使用柔性 URS 或篮子，则应选择适当的激光光纤尺寸。根据不同的情况，可以根据不同的脉冲持续时间、能量和频率来调整激光设置，例如碎裂、爆米花或粉尘模式。随着能量的增加，不同的灌注率可能会发生热损伤。因此，在持续灌注流量的有效范围内保持激光功率尽可能低。另一方面，气动/弹道和超声设备具有更大的反冲风险，高达 5-40%。

图 9.9 Richard Wolf 公司的钬激光在 230 V、50/60 Hz 能量设置下在结石碎石术、消除狭窄和肿瘤汽化方面具有显着优势。(a  波士顿科学公司的 Auriga™ 30 钬激光适用于结石手术和消融，具有强大的能量和三种脉冲宽度模式，适用于不同的适应症 ( b )

为了获得良好的能见度，必须通过巧妙地打开和关闭流量控制旋塞来保持充足的灌溉流量（图9.10）。大多数情况下，在压力小于 40 cm 水 (30 mmHg) 的情况下，重力盐水冲洗足以完成简单的手术。增加冲洗压力以改善视野，例如有灰尘的结石、输尿管息肉或任何影响视野的出血。然而，这种操作会增加输尿管内和肾内压力，导致结石被推回肾盂。在先前的研究中也观察到进一步的急性压力相关的肾损伤或并发症。因此，在手术过程中保持肾脏系统的低压对于预防术后疼痛、肾盂静脉回流和穹窿破裂很重要。

图 9.10 通过控制流量控制旋塞阀保持充足的灌溉流量

结石需要破碎小至激光纤维直径小于5毫米的尺寸。对于体积较大或逆行推进风险较高的结石，如果梗阻部位远端未出现输尿管狭窄，可尝试取石。为防止结石迁移到肾盏中，可以将患者转移到特伦德伦伯卧位，患侧向上旋转。取石器被认为是最安全的取石产品。取石篮造型多样。螺旋取石篮可以由双线、三线、四线或五线设计制成，使其更容易旋转然后捕获石头碎片。最近在无尖端篮子中的创新不仅有助于在不受尖端干扰的情况下捕获肾盏结石，而且还减少了进一步的粘膜损伤。在取石过程中，将取石篮尖端保持在结石之外，然后打开输尿管上段的取石篮，然后慢慢向后拖动，以使结石被捕获并重新定位（图9.11）。撤出时应在靠近 URS 尖端的地方清楚地看到取石篮和结石，这样可以随时观察输尿管黏膜。应避免“盲目取石”。将结石保持在有利的方向或足够小以便移除将有助于移除。如果结石仍然太大而无法通过管腔，请同时用激光将结石碎裂。但请确保取石篮完好无损，不会被激光损坏。如果在碎石后篮子被卡住并且无法移动，请用激光切割取石篮线以将其释放。

图 9.11 用取石篮以正确的方向取出石头。将取石篮直接放在视线下，以避免沿输尿管撕脱黏膜

五、术中影像

当不确定方向、遇到潜在的输尿管损伤、输尿管狭窄或盲端输尿管时，最好使用X透视。稀释的造影剂可以从逆行 URS 或顺行肾造口管注入，用作描绘解剖结构和结石位置的路线图（图9.12）。如果发现造影剂有任何外渗，最好不要继续进行，并立即放置支架终止手术。否则，可以通过使用冲洗压力在通道中使用安全导丝对假腔进行插管来进一步引入较小的 URS。

图 9.12  逆行透视显示骶髂关节正下方的左侧输尿管狭窄段。可以测量狭窄段的长度和到输尿管口的距离。在未来的治疗计划中考虑这些参数。(a) URS 联合顺行透视显示左侧输尿管盆腔交界处完全梗阻。发现导丝刺穿错误路径 (b)

可以在透视下测量狭窄的长度，以决定进一步的治疗计划（图9.12a）。对于狭窄段较短的患者，可以尝试使用球囊扩张器来推进 URS。同时，可在透视引导下插入导丝，以确保导丝定位于肾盂，而不是输尿管外间隙。如果 URS 仍无法推进，放置输尿管支架并延迟干预。

六、输尿管狭窄的处理

随着URS技术的进步，泌尿外科治疗作为治疗输尿管狭窄的一种选择，包括逆行球囊扩张和输尿管内切开术。基本上，小于2 cm的短狭窄段和占肾功能25%以上的同侧肾部分更适合这种技术。球囊扩张显示出良好的结果，成功率高达48-82%。激光内膜切开术多采用钬激光，发病率低，恢复时间短。在直视下，在输尿管中段的远端和近端输尿管的外侧进行切口。在看到输尿管外脂肪之前需要足够的深度。建议术后置入输尿管支架以促进输尿管愈合并减少复发性狭窄。有活动性感染、狭窄段较长超过 2 cm 或肾功能差的患者禁用输尿管镜治疗。

七、尿路上皮病理学的诊断和治疗性 URS

URS允许完全可视化输尿管、肾盂和收集系统。在可能被误认为病理发现的过程中，尽量减少镜子和导丝引起的相关创伤。在高级别肿瘤和原位癌中可以高灵敏度选择性地收集尿液细胞学。集合系统中的肿瘤可以使用取石篮或活检钳进行活检。基于输尿管镜活检的癌症分期通常是不准确的。低风险癌症患者可考虑使用钬激光进行内镜消融。可放置输尿管导管用于术后化疗。

八、退镜

手术完成后，轻轻缓慢地取出 URS，特别是如果之前已经通过了紧绷的下输尿管。由于狭窄部位可以包住URS的轴，因此在向后拉时来回旋转URS以避免输尿管撕脱或损伤（图9.13）。仔细检查可能在上行过程中遗漏的粘膜损伤或壁内结石。此外，向下移动的视野可能高度暗示输尿管损伤的风险。安全导丝应立即到位，以确认支架准确安全插入。

图 9.13 退镜时可能发生输尿管撕脱，多与取石篮或输尿管下段狭窄同时发生

九、输尿管支架置入

简单的 URS 后不需要输尿管支架，因为在无结石率和狭窄形成方面没有观察到差异。相反，在支架置入患者中检测到更多与支架相关的泌尿系统症状、术后疼痛、感染和更高的费用。或者，可以考虑留置时间较短的输尿管导管或支架，术后更容易取出，以减少支架相关的发病率。对于有并发症风险增加的患者，如输尿管创伤、出血、残留碎片、UTI、可能的继发性 URS、肾功能损害或怀孕，应插入支架以避免潜在的紧急情况。

选择正确的支架应考虑许多方面，包括其长度、尺寸、材料、预计留置时间、手术类型和医生偏好。患者可能会因多余的支架线圈或因支架短而存在移位风险而出现术后下尿路症状。患者的身高和输尿管长度的 CT 测量值是预测最佳支架长度的可靠方法。儿童或移植肾需要考虑特殊的支架长度。患者的年龄+10岁，已被报告为儿童支架公式]。较大直径的支架通常推荐用于感染或严重狭窄。不同大小是否与泌尿系统症状和疼痛有关是有争议的。几项研究表明，5Fr 支架可能会导致更少的症状，但往往会更频繁地移位。

不同的材料、涂层和设计会影响放置的难易程度、患者的舒适度和不同程度的结痂。大多数输尿管支架都设计有亲水涂层，建议用盐水浸泡支架，以减少放置过程中的阻力。应由助手对导丝施加足够的张力，并固定在工作台上，使轴线尽可能笔直。一旦支架未能滑过导丝，请确保导丝正确位于工作通道的轴线上。然后，尽量保持膀胱镜的喙部靠近 UO，以避免支架在膀胱中打圈（图9.14）。如果这样的操作仍然失败，再次检查输尿管以确认没有残留结石阻止支架插入。在输尿管狭窄处可以尝试使用较小口径的支架。

图 9.14 距 UO 较远或与导丝的张力不足会使支架插入偏离轴线，支架环位于膀胱中。(a) 保持镜头靠近 UO 以便更好地对支架施加力 (b)

理想的支架置入时间尚不清楚，通常由泌尿科医生根据 URS 期间的发现决定。一到两周是最受推荐。支架的位置应由KUB检查，以确保在肾脏和膀胱中获得良好的卷曲。如果患者之前有肾造口管，检查肾造口管和输尿管支架之间是否存在缠绕也是谨慎的。随后的肾造口术移除需要通过导丝进行，以在透视下拉直肾造口术管的卷曲尖端。α-受体阻滞剂和抗毒蕈碱疗法有助于减少支架不适和发病率。

结论

URS已成为成功率高的输尿管疾病标准诊断和治疗措施。泌尿科医生应熟悉其设备和技术技能。谨慎和耐心地遵守泌尿外科的基本原则可以预防潜在的并发症。同时，辅助设备的创新使外科医生能够扩大 URS 的适应症并克服具有挑战性的病例。